ÇáÓáÇã Úáíßã æÑÍãÉ Çááå æ ÈÑßÇÊå

ÔÍÇáßã ÎæÇÇÇÇÊí ÚÓÇÇÇßã ÈÎíÑ

Çáíæã Çááå íÓáãßã íÇíÈÊáßã ÇßÓÓæÇÑÇÊ åäÏíå åÇí ßæÇáíÊí
æÚäÏí ãäåÇ ÈÓ 3 ÍÈÇÇÇÊ

æ ßá ÚÞÏ ãßÊææææÈ Úáíå ÓÚÑå

æßÇáãÚÊÇÏ ÇáÊæÕíá Úáì ÇáãÔÊÑíå

(1)


(2)


(3)



æÇááí ÍÇÈ íØáÈ ãäåã íÊæÇÕá æíÇíå ÚÇáÎÇÕ

ãÚ ÐßÑ ÇáÈíÇäÇÊ ßÇãáå

ÇáÇÓã: ......
ÇáÇãÇÑÉ: .............
ÇáãæÈÇíá:........................
ÑÞã ÇáÚÞÏ: ........................................